2025年医院个人委托书范文(五篇)
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无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。 医院个人委托书范文篇一性别：______ 年龄：______ 住院号：______ 委托人(患者本人)：______ 性别：______ 年龄：________ 有效证件号码：____________________ 住址：_____________________________ 被委托人：______ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：___________________________ 有效证件号码：______________________ 住址：_______________________________ 与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他 本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：______(或手印) ______年______月______日______时______分 受托人签名：______(或手印) ______年______月______日______时______分 医师签名：________ 谈话地点：______年______月______日______时______分 医院个人委托书范文篇二兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。 此致医院 户籍地：__________________ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 受委托人：____________身份证号：__________________ 户籍地：________________________ 电话：__________________________ ______年______月______日 医院个人委托书范文篇三兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。 此致医院 受托人：____________ 身份证号：______________________ 电话：___________________________ 委托人：_________________________ 身份证号：______________________ 电话：___________________________ ______年______月______日 医院个人委托书范文篇四委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____ 有效证件号码：_________住址：_________________ 受托人：______性别：______年龄：______ 联系电话：________________ 有效证件号码：____________住址：______________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续， 全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：______(手印)______年______月______日 受托人签名：______(手印)______年______月______日 医院个人委托书范文篇五姓名：______性别：______年龄：______住院号：______ 委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________ 有效证件号码：____________________ 住址：_____________________________ 被委托人：______性别：______年龄：_____ 联系电话：___________________________ 有效证件号码：______________________ 住址：_______________________________ 与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他 本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分 受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分 医师签名：________ 谈话地点：______年______月______日______时______分 2025年医院个人委托书范文(五篇)下载地址(word版本)：2025年医院个人委托书范文(五篇).doc |